Noordbikers

Hierbij meld ik mij aan als lid van MBC de NoordBikers.

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum

Geslacht: M (man) / V (vrouw) *

E-mail *

06-nummer *

Aanmeld opties

Lidmaatschap opties *

Jaarlijkse contributie volwassene à € 38,- + € 14,00 KNWU lidmaatschap per jaar via automatische incassoJaarlijkse contributie jeugd (tot 18 jaar) à € 29,- + € 14,00 KNWU lidmaatschap per jaar via automatische incasso

Aanmelding als jeugdlid

Jonger dan 18 jaar? Vul dan hieronder de naam en e-mail in van een ouder of voogd.

Aanhef

De heerMevrouw

Naam ouder/voogd

Email van ouder/voogd

Mobiel nummer Mobiel nummer dat te bereiken in geval van calamiteit.

Doorlopende machtiging

Begunstigde *

Naam: MBC DE NOORDBIKERS, Adres: p/a TROMPSTRAAT 4, Postcode: 2202 KP, Woonplaats: NOORDWIJK, Land: NEDERLAND, Incassant ID: NL29ZZZ518462920000

Ondertekening *

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan MBC DE NOORDBIKERS doorlopende incasso- opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens lidmaatschap MBC DE NOORDBIKERS en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van MBC DE NOORDBIKERS. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam *

Voornaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Rekeningnummer (IBAN) *

Naam rekeninghouder *

Datum van akkoord *

Aanmeldformulier

Persoonlijke gegevens

Aanmeld opties

Aanmelding als jeugdlid

Doorlopende machtiging

Verification